相關標簽:化學性眼外傷癥狀診斷

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　　一、化學性眼部損傷的類別

1、化學物眼部沉著和染色；由于長時間接觸化學物質，可見化學物質沉著在眼瞼皮膚、結膜、角膜、晶體、玻璃體、視膜等。眼表面的組織著色，常因長期直接接觸化學物所致。眼內組織化學物沉著，多為化學物被皮膚、呼吸道及胃腸道吸收后沉著于眼部。如銀工長期暴露在銀質粉塵中，角膜和結膜可發(fā)生灰褐色銀質沉著癥。

2、化學物眼部刺激或灼傷：對皮膚不致產(chǎn)生刺激癥狀的化學物，也可造成角膜及結膜的損傷。往往引起刺激癥狀，如煙草、酒精、汞、瀝青和硫化氫等，可致結膜充血、乳頭增生或結膜炎，亦可致角膜上皮損傷。

　　3、化學物致眼部過敏反應：此種反應，多表面為眼瞼皮膚病癥和結膜充血水腫，每有刺樣皮膚異物感。

在醫(yī)學上，化學物中毒可能導致眼部病變。吸收有毒化學物后，眼部組織可能發(fā)生病變。癥狀包括眼肌麻痹、晶狀體混濁、化學物沉積，以及葡萄膜和視膜的損害，甚至視神經(jīng)受累。除了眼部癥狀外，患者還可能出現(xiàn)全身其他部位中毒的癥狀。

　　二、決定眼部化學傷程度的因素

　　化學物質作用于眼部組織造成損傷的輕重首先決定于化學物的毒性、物理化學性能、接觸時間、接觸面積、化學物的量及濃度、傷后是否接受及時合理急救等因素。

　　1、致傷物的物理化學性能

化學藥品對生物體組織造成的危害主要體現(xiàn)在破壞機體內蛋白質的物理和化學結構，導致蛋白質變性、凝固和壞死。當有害化學物質接觸到組織后，由于引發(fā)的化學反應不同，其損害程度也各有不同。一般而言，氣體對組織的危害要輕于液體，液體又要輕于固體。這是因為氣體容易被空氣稀釋，而液體則容易被眼淚稀釋和沖洗?；瘜W物質的濃度與對組織損害程度成正比，滲透力大、溶解度高的化學物質對組織的傷害也更重。

　　2、致傷化學物與眼組織接觸的時間和面積

　　化學物與眼組織接觸久者組織損傷重?；瘜W物與眼組織接觸面積大者，損傷亦輕重。

　　三、化學燒傷的按期付款和分度

　　為了方面觀察病情變化和治療，對堿燒傷進行了按期付款和分度。

　　1、按期付款：按照Hughes方法分為3期：

　　急性期：傷后數(shù)分鐘至24小時。

　　修復期：傷后1天至2周左右。

　　并發(fā)癥期：傷后2～3周。

　　2、分度：按國內眼外傷職業(yè)眼病學組的分度標準，結合皮膚燒傷的分類方法將眼燒傷分為4度。

　　面積計算：

　　+：各組織燒傷總面積≤?

　　++：1/4≥傷面積≤?

　　+++：?＜燒傷面積≤?

　　++++：全部燒傷

　　注：結膜面積計算以球結膜為主。

　　四、化學燒傷的臨床表現(xiàn)

　　由于酸堿廣泛用于工業(yè)及日常生活中，所以酸堿造成眼部燒傷頗為常見。

1、酸燒傷：酸性物質對眼的損傷稱為酸燒傷（acid burns）。酸性物質分有機酸與無機酸兩大類，溶于水、不溶于脂肪。酸性物質易為角膜上皮所阻止，因角膜結膜上皮是嗜脂肪性組織，但高濃度酸與組織接觸后，使組織蛋白凝固壞死，形成痂膜，可阻止剩余的酸繼續(xù)向深層滲透，無機酸分子小，結構簡單，活動性強，容易滲入組織。因此無機酸所致的組織損傷較有機酸為重。

對于酸燒傷而言，其創(chuàng)面通常較為表淺，邊界清晰，壞死組織容易脫落并且易于修復。濃硫酸具有較強的吸水性，能夠將有機物轉化為黑色炭狀物質；而硝酸所致創(chuàng)面一開始呈現(xiàn)黃色，隨后轉變?yōu)辄S褐色；鹽酸的腐蝕性較差，創(chuàng)面也呈現(xiàn)黃褐色。在有機酸中，三氯乙酸的腐蝕性強，能夠導致組織呈現(xiàn)白色壞死狀態(tài)。

　　2、堿燒傷：在眼部化學傷中，堿燒傷（alkaline burns）發(fā)展快，病程長，并發(fā)癥多，預后不良。

　　常見的堿性物有氫氧化鉀、氫氧化鈉、氫氧化鈣、氫氧化銨（氨水）和硅酸鈉（泡花堿）等。

　?。?）堿對眼組織損傷機制：堿能與眼睛細胞內的脂類發(fā)生皂化反應，同時又與組織蛋白形成可溶于水的堿性蛋白，形成的化合物具有雙相溶解性；既能水溶又能脂溶，因此破壞了角膜上皮屏障，并很快穿透眼球的各層組織。堿進入細胞后，pH值快速升高，使堿性物質與細胞成分形成的化合物更易溶解。此外，在堿性環(huán)境中有利于細胞膜脂類的乳化，進而導致細胞膜的破壞。

堿性細胞蛋白具有強大的作用，能破壞細胞的酶和結構蛋白，輕微的堿燒傷會影響酶蛋白，從而抑制細胞的生命過程；重的堿燒傷則可能直接破壞細胞的核心蛋白，快速導致組織大面積凝固壞死。堿性化合物常引發(fā)角膜邊緣血管的血栓形成和壞死，重影響角膜的營養(yǎng)供應，降低角膜的抵抗力，增加繼發(fā)感染的風險，導致潰瘍或穿孔的發(fā)生。

　?。?）堿燒傷的生化改變：正常人角膜上皮無膠原蛋白酶，但堿燒傷的角膜上皮和其它原因所致的角膜潰瘍組織中含有大量膠原蛋白酶，能消化分解膠原。堿燒傷后的第2周至2月是角膜膠原蛋白酶釋放的高峰期，易形成潰瘍穿孔，皮質類固醇能增強膠原蛋白酶的溶解作用，故此期應禁用此類藥物滴眼。

　　堿燒傷后房水中的前列腺素含量顯著增高使局部血管擴張，微血管充血，血流量增加，眼壓升高。其癥狀頗似急性閉角型青光眼。

　　堿燒傷后可使眼組織內抗壞血酸、核黃素及葡萄糖含量減低，影響組織的正常代謝。

　　（3）臨床及病理過程：堿燒傷常是一個復雜而漫長的病理過程，參考Hughes的按期付款方法和國內有關材料分為3期。

　　在急性期內，即燒傷后數(shù)秒鐘至24小時，通常在傷后短時間內，堿性物質就能夠穿透角膜進入前房。這時的表現(xiàn)包括角膜和結膜上皮的壞死和脫落，結膜水腫缺血，角膜基質層水腫混濁，角膜邊緣和周圍血管廣泛形成血栓并出血。有時甚至會出現(xiàn)急性虹膜炎，導致前房出現(xiàn)大量絮狀滲出。對于重度堿燒傷患者，角膜會呈現(xiàn)瓷白色，無法看到眼內組織情況，因為虹膜和睫狀體缺血壞死，房水分泌減少，眼壓明顯下降。

　　Ⅱ修復期：大體在傷后5～7天至2周末角膜上皮開始再生，新生血管漸侵入角膜，虹膜炎趨向靜止。

在燒傷后2～3周進入并發(fā)癥期，常見的癥狀包括反復持久的無菌性角膜潰瘍，可能導致角膜穿孔。瞼球結膜的壞死組織脫落后會產(chǎn)生瘢痕愈合，形成皺縮，穹窿縮短或消失，瞼球粘連或形成角膜白斑、肉樣血管翳，甚至可能出現(xiàn)眼瞪閉鎖，進而發(fā)展成眼球干燥、葡萄膜炎、白內障、青光眼或眼球萎縮等重情況。

（4）預后：眼部堿燒傷的預后取決于燒傷的程度和處理是否及時而得當。Roper—Hall根據(jù)角膜緣和結膜損傷程度將堿燒傷分為4度；1、2度屬輕型，預后較佳；3、4度較重，預后較差。為臨床使用方便，將其簡化為輕、中、重度。

Ⅰ輕度：**角膜上皮**損傷、糜爛、**角膜**輕度渾濁，但**虹膜**紋理清晰可見，**角膜緣**無缺血或缺血范圍小于1/3。若進一步發(fā)展，可見**角膜上皮**剝脫，基質輕度水腫。此期給予合理治療，可避免**角膜潰瘍**的發(fā)生，可在1～2月內，上完全修復，渾濁吸收，**角膜**厚度及透明度恢復正?；騼H留少許薄翳及少量新生血管，**視功能**基本正?；蛲耆謴驼?。

　　在Ⅲ級重度燒傷的情況下，角膜呈現(xiàn)完全混濁，呈現(xiàn)乳白或瓷白色，眼球結構無法被看到。角膜邊緣和結膜遭受廣泛的缺血壞死，導致角膜各層無法得到充分的營養(yǎng)供應，再加上膠原酶的影響，會引發(fā)持續(xù)且反復發(fā)作的無菌性角膜潰瘍。常常會出現(xiàn)角膜穿孔、白內障、青光眼或眼球萎縮等并發(fā)癥。從受傷到角膜潰瘍完全修復通常需要半年以上的時間。終，角膜會被一層非常厚的纖維血管膜所覆蓋，視力僅限于眼前手動或光感。