相關(guān)標(biāo)簽:原發(fā)性慢性閉角型青光眼病因

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　　(一)發(fā)病原因

1.原發(fā)性閉角型青光眼的解剖特征 在正常人群中，眼的各項結(jié)構(gòu)參數(shù)呈正態(tài)分布，且相互之間存在嚴(yán)格的比例關(guān)系。例如，眼軸較長的個體往往具有較大的角膜曲率半徑、較深的前房和相對扁平的晶狀體，這些參數(shù)之間保持著嚴(yán)格的比例關(guān)系，構(gòu)成一種自我調(diào)節(jié)機(jī)制。較大的角膜曲率半徑、較深的前房以及較扁平的晶狀體對抵消眼軸過長可能導(dǎo)致的近視起到了補(bǔ)償作用。相反，眼軸較短的個體為了彌補(bǔ)眼軸過短可能帶來的遠(yuǎn)視，其角膜曲率半徑相對較小，前房較為淺，晶狀體曲率半徑也較小。如果這種自我調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，就可能導(dǎo)致遠(yuǎn)視或近視的發(fā)生。

針對原發(fā)性閉角型青光眼患者而言，他們的眼部結(jié)構(gòu)具有獨特特征：眼軸較短，前房較淺，角膜曲率半徑較小，晶狀體曲率半徑較小，晶狀體較厚，晶狀體相對位置靠前，因此其中許多人患有遠(yuǎn)視。

(1)眼前段深度：在上述解剖特征中，眼前段深度是一極其重要的解剖特征，它間接反映了晶狀體在眼內(nèi)的位置，也就是說它反映了晶狀體前表面和虹膜根部附著點間的相對位置。原發(fā)性閉角型青光眼患者眼前段深度平均比正常人淺1.0mm。其中由于晶狀體厚度增加造成的因素占35%(0.35mm)，由于晶狀體位置前移造成的因素占65%(0.65mm)。

眼前房的深度并非靜止不動，每天在不同時間、狀態(tài)和階段，眼前房的深度都可能會發(fā)生變化，這種變化范圍可達(dá)0.2mm。急性閉角型青光眼患者在晚間眼前房深度較白天時更為淺。當(dāng)眼前房深度小于2.5mm時，瞳孔括約肌接觸到晶狀體前表面的區(qū)域就位于虹膜根部的附著點之前，這可能增加瞳孔阻塞的風(fēng)險。

(2)晶狀體位置和晶狀體厚度：晶狀體位置以及晶狀體厚度和整個視覺系統(tǒng)的發(fā)育有關(guān)，厚度大的晶狀體往往傾向于位置更靠前。一生中晶狀體厚度和晶狀體位置在不斷發(fā)生變化，晶狀體厚度可增加0.75～1.1mm，晶狀體位置可前移0.4～0.6mm。閉角型青光眼患者晶狀體厚度/眼軸長度比例隨年齡增加變化更為顯著。

　　(3)晶狀體前曲率半徑：隨著時間的推移，晶狀體的厚度逐漸增加，導(dǎo)致晶狀體前曲率半徑逐漸減小?；加虚]角型青光眼的患者，其晶狀體前曲率半徑平均為7.96mm。晶狀體前曲率半徑的正常范圍為7.50～15.38mm，大于角膜前曲率半徑的范圍為7.13～8.54mm。晶狀體前曲率半徑與角膜前曲率半徑之間的差異越大，前房的深度就越大。

(4)房角解剖：房角的寬度及房角隱窩深度和閉角型青光眼的發(fā)生有密切的關(guān)系。房角寬度取決于虹膜膨隆程度、虹膜根部的長度及厚度以及虹膜根部附著點。另外房角寬度還取決于晶狀體前移后所接觸的虹膜面積和程度。房角隱窩深度取決于鞏膜突與虹膜根部和睫狀體聯(lián)結(jié)處的距離。近視眼者虹膜角膜角一般表現(xiàn)較寬，房角隱窩較深，而閉角型青光眼患者的房角則表現(xiàn)為窄而淺，特別是上方和鼻側(cè)象限房角表現(xiàn)更窄、更淺。這種房角解剖為這類青光眼提供了房角關(guān)閉的另一解剖基礎(chǔ)。

2.房角關(guān)閉的誘發(fā)因素 自Schenborg發(fā)現(xiàn)閉角型青光眼的發(fā)生和情緒劇烈變化有關(guān)以后，有許多學(xué)者發(fā)表了這方面的報告。Shily等采用心理學(xué)對照研究的方法證明閉角型青光眼的發(fā)生和情緒有關(guān)。對于心身疾病而言，這類患者可能具有某種性格體質(zhì)，他們對周圍環(huán)境的急劇變化適應(yīng)性差，往往引起劇烈的情緒改變，并可通過自主神經(jīng)或可能通過神經(jīng)體液途徑引起生理性甚至病理性變化。有人調(diào)查發(fā)現(xiàn)閉角型青光眼組強(qiáng)A及偏A性格構(gòu)成比多于正常對照組，分析認(rèn)為閉角型青光眼是眼科典型的心身疾病。閉角型青光眼患者自主神經(jīng)功能不平衡，交感神經(jīng)緊張性高，副交感神經(jīng)緊張性低。閉角型青光眼組瞳孔周期時間和正常對照組相比明顯延長并和系統(tǒng)副交感神經(jīng)病變有關(guān)。和前房深度超過2.5mm的正常對照組相比，閉角型青光眼虹膜自主神經(jīng)功能減弱，特別是副交感神經(jīng)功能明顯減弱。而和前房深度低于2.5mm以下的正常淺前房相比，兩組自主神經(jīng)功能均下降。

一些研究表明，在虹膜和睫狀體中存在前列腺素、緩激肽和血漿心鈉素受體。研究發(fā)現(xiàn)，閉角型青光眼的發(fā)生可能與這些物質(zhì)之間存在一定聯(lián)系。閉角型青光眼患者在發(fā)作期間的血漿心鈉素受體含量明顯高于正常對照組，這表明血漿心鈉素水平的改變是眼部對機(jī)體應(yīng)激性保護(hù)反應(yīng)的結(jié)果。然而，閉角型青光眼和這些現(xiàn)象之間是否存在某種聯(lián)系仍需進(jìn)一步研究。

根據(jù)以上研究成果顯示，無論是哪一種因素、哪一種途徑，終都會對眼前段血管的舒縮功能、微血管的擴(kuò)張、睫狀體的水腫、房水產(chǎn)生的增加、后房壓力的增加、虹膜的膨隆產(chǎn)生影響。這些影響終會導(dǎo)致具有窄房角特征的眼睛發(fā)生房角關(guān)閉，從而引發(fā)閉角型青光眼的發(fā)生。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

根據(jù)研究顯示，當(dāng)晶狀體相對位置前移到一定程度時，會導(dǎo)致瞳孔括約肌所在區(qū)域晶狀體前表面超過虹膜根部附著點位置。這種情況會使瞳孔括約肌和瞳孔開大肌向晶狀體方向的分力增加，進(jìn)而導(dǎo)致后房房水從瞳孔區(qū)排向前房時的阻力增加。一般將這種現(xiàn)象稱為相對性瞳孔阻滯。

當(dāng)瞳孔阻滯發(fā)生后可能會導(dǎo)致后房房水經(jīng)瞳孔區(qū)向前房排出阻力增加，從而出現(xiàn)以下幾種情況：
①后房壓力增加，克服了瞳孔阻滯力，房水通過瞳孔區(qū)進(jìn)入前房;
②后房壓力增加但無法克服瞳孔阻滯，后房壓力大于前房壓力，導(dǎo)致周邊虹膜向前膨隆，但周邊虹膜膨隆程度尚未達(dá)到引起房角關(guān)閉的程度，房角仍保持開放;
③周邊虹膜膨隆已導(dǎo)致房角關(guān)閉，房水從前房角排出受阻。

　　房角關(guān)閉亦可呈現(xiàn)多種不同形式：① 突然、齊全性房角關(guān)閉，將導(dǎo)致眼壓急劇升高; ② 突然、部分房角關(guān)閉，可能導(dǎo)致眼壓中度升高或間歇性升高; ③ 房角逐漸緩慢關(guān)閉，引發(fā)慢性房角關(guān)閉，眼壓逐漸上升。

　　晶狀體特征、懸韌帶松弛度以及虹膜的組織特征可能和房角關(guān)閉的形式差異有密切關(guān)系。除此之外，可能還有目前尚不清楚的其他因素決定著閉角型青光眼房角關(guān)閉的形式。

1.晶狀體的穩(wěn)定性 晶狀體通常處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。晶狀體懸韌帶的松弛可能會降低晶狀體的穩(wěn)定性，導(dǎo)致晶狀體突然向前移動，特別是在閱讀或俯臥時，這可能導(dǎo)致晶狀體前移，增加瞳孔阻塞的程度，從而引發(fā)房角急性關(guān)閉。在一些患者使用縮瞳劑后，睫狀肌收縮，晶狀體懸韌帶松弛加劇，可能誘發(fā)房角急性關(guān)閉。此外，在剝脫綜合征中，由于懸韌帶的病理變化，也可能導(dǎo)致晶狀體前移，加劇瞳孔阻塞。

　　2.虹膜組織構(gòu)造 虹膜的組織構(gòu)造特別是虹膜的厚度、彈性、張力和房角關(guān)閉有密切關(guān)系。較薄、彈性較差的虹膜比較厚及彈性好的虹膜更易受后房壓力影響而發(fā)生膨隆。東方人、黑人虹膜組織較厚，張力較大，所以房角關(guān)閉大多數(shù)表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性關(guān)閉，可能就是其中原因之一。

瞳孔散大時，周圍的虹膜環(huán)形皺褶和房角關(guān)閉之間存在密切關(guān)系。對于一些虹膜根部較短、房角較窄的患者來說，這些皺褶可能會阻塞房角。而在另一些眼睛中，當(dāng)瞳孔擴(kuò)大時，環(huán)形皺褶會遠(yuǎn)離房角，如果已經(jīng)通過周切術(shù)解除了瞳孔阻塞，這時房角反而會變寬。

在眼睛瞳孔受阻的情況下，周圍虹膜的膨脹程度與虹膜的彈性和張力密切相關(guān)。當(dāng)瞳孔收縮時，會增加虹膜的緊張度，從而使周圍虹膜的皺褶變得平坦，緩解房角阻塞。然而，只要瞳孔受阻，虹膜仍然會保持膨脹狀態(tài)。

3.瞳孔開大肌 位于瞳孔括約肌之后并通過細(xì)胞突和它聯(lián)結(jié)。當(dāng)瞳孔開大肌主動收縮時，開大肌收縮速度快于表面的虹膜組織，結(jié)果可牽拉瞳孔括約肌指向晶狀體方向，在中央前房較淺的眼，由于相對前位的晶狀體前面同時可增加瞳孔開大肌指向晶狀體方向的分力，結(jié)果在上述兩個因素作用下使瞳孔阻滯程度增加。

4.瞳孔收縮肌 當(dāng)瞳孔收縮肌大程度收縮時，相對性瞳孔阻滯增加，但是由瞳孔收縮肌所產(chǎn)生的向晶狀體方向的分力則小。隨著瞳孔擴(kuò)大，收縮肌產(chǎn)生的向晶狀體方向的分力則增加。在瞳孔處大的狀態(tài)下縮瞳，瞳孔收縮肌的收縮則加劇瞳孔阻滯。特別是當(dāng)采用縮瞳劑在對抗由散瞳劑所致的散瞳狀態(tài)時，可能會導(dǎo)致房角關(guān)閉的發(fā)生。在同時使用散瞳劑和縮瞳劑并且瞳孔保持中等大小時則可使瞳孔阻滯達(dá)強(qiáng)程度，同時，在這種狀態(tài)下周邊虹膜也易堆積而阻塞房角。